雇主责任险保险金诉讼索赔经典案例

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（律师代理、辩护成功的诉讼案例）

一、案例基本信息采集

案例类型：律师诉讼案例

业务类别：保险索赔诉讼

法院判决时间：2018年5月

法院名称：合肥市中级人民法院

原告：合肥*物流有限公司

原告代理律师：喻钧禾，安徽九德律师事务所律师

被告：中国人民财产保险股份有限公司合肥市分公司

检索主题词：金融证券保险、保险金索赔、保险专业律师、保险索赔专业律师、保险索赔经典案例、雇主责任险索赔案例、诉讼、案例

二、案例正文

案例标题

合肥某物流公司诉保险公司雇主责任险理赔纠纷案

【案情介绍】

魏某原为合肥某运输有限公司驾驶员，2016年9月份该公司为全体驾驶员在被告处投保了雇主责任险，约定每人人身伤亡责任保险金限额为80万元，每人医疗费用责任限额为10万元，每人医疗费用免赔额为300元，保险期限共12个月，自2016年9月15日零时起至2017年9月14日二十四时止。

2016年11月28日03时许，魏某在开车运输公司货物途中因操作不当致使车辆冲出道路后翻入高速公路桥下，该事故造成魏某受伤严重，车辆也受损。魏某被送到当地医院治疗，物流公司在魏某住院治疗过程中共支出医疗费18万元。该事故经交警认定：魏某负事故全部责任。

魏某伤情稳定后，魏某与物流公司达成了赔偿协议，由物流公司向魏某支付各项赔偿款共计50万元，该款项包括此前垫付的18万元医疗费。

物流公司将相关资料收集齐全后开始向本案被告进行索赔，但本案被告迟迟不给出正面回复，长期以来物流公司多番催促也无济于事。

2017年3月份物流公司与我所签订了委托代理合同，开始委托本所喻钧禾律师代理向保险公司提起雇主责任险保险金索赔之诉。律师接受委托后，经过诉前证据的收集分析之后，进行了诉前的工作准备：1、委托司法鉴定机构按照普通人身伤害伤残等级标准对魏某的伤残情况进行了鉴定，鉴定结果显示魏某构成了2处八级伤残、2处十级伤残。2、整理索赔资料，依据保险法的有关规定向保险公司发出索赔通知。

2017年6月份律师正式代表原告向保险公司住所地的合肥市蜀山区人民法院提起索赔诉讼，提出了4项诉讼请求：1、请求判令被告赔付原告各项款项共计380000.00元；2、请求判令被告赔偿伤残鉴定费2050元；3、判令被告按银行同期贷款利率赔付原告自起诉之日起至实际赔付之日的利息损失； 4、被告承担本案全部诉讼费用。

法院受理后进行了开庭审理，保险公司代理人在开庭时提出了以下答辩意见：1、原告诉请过高，鉴定依据错误，保险公司在投保人投保时向投保人提供了《雇主责任保险条款（1999版）》，所以保险人应当按照该保险条款的规定赔付比例在伤残赔偿保险金中赔付8万元；2、医疗费保险金总额为10万元赔偿，而且有300元的免赔额，所以保险公司在医疗费保险中应当赔付99700元；3、原告主张利息损失没有法律依据；4、保险公司依法不承担鉴定费、诉讼费。

【代理意见】

原告代理律师认为：1、魏某系物流公司的雇员，而且物流公司将魏某作为自己的雇员为其向保险公司投保了雇主责任险险，魏某在工作过程中发生了意外事故，造成了医药费支出和身体伤残的结果，符合雇主责任险的赔付项目和赔付条件，保险公司应当按照保险法及保险合同的约定支付相应的保险金。2、保险条款中的赔付比例属于保险合同格式免责条款，但被告在原告投保时，并没有对该条款尽到明确说明义务，也没有相关证据证明，所以该条款依法不生效，原告按照普通人身损害鉴定标准进行鉴定并无不当；3、魏某的医疗费总额已经超过了医疗费保险限额，所以也不存在扣减免赔额的条件，被告应当在不超过医疗费保险限额内全额赔付；4、原告在起诉前已经依法向被告进行了索赔，所以原告主张利息损失符合保险法的有关规定；5、被保险人支付的鉴定费属于用于确定保险金赔付标准的必要支出，被告依法应当承担，诉讼费被告答辩不予承担也没有法律依据。

【判决结果】

一审法院判决保险公司支付各项保险赔偿款合计379700元，在收到一审判决后作为当事人的原告物流公司是非常满意的，认为该判决已经超出了原先的诉讼预期结果。

但作为原告的代理律师，分析后认为：这样的一审判决保险公司百分百会进行上诉，与其二审被动的应诉不如也进行上诉，以攻为守。所以原告代理律师在一审判决生效之前提出了3点上诉请求：1、要求保险公司增加赔偿款2350元（其中鉴定费2050元、医疗费300元）；2、增加赔偿利息损失；3、所有诉讼费由保险公司承担。

果不其然，作为被告的保险公司也进行了上诉，上诉内容与一审答辩内容一致。

二审法院受理后也依法进行了开庭审理，双方围绕争议焦点进行了针锋相对的辩论，原告代理律师在开庭时不但针对双方的争议焦点提出了更加充分的法律依据，而且将有关的终审生效判例当庭进行了列举阐述。

二审最终判决结果：1、保险公司支付物流公司雇主责任险保险赔偿款合计38万元（含300元免赔额）；2、并从物流公司起诉之日起赔偿物流公司利息损失；3、保险公司赔偿鉴定费2050元；4、保险公司负担两审全部案件受理费。

【案例评析】

经归纳，本案例的主要争议焦点在于：1、保险条款中的赔偿比例是否为免责格式条款，该条款保险人有没有尽到明确说明义务？2、原告的鉴定结论是否有效，能否作为定案依据？3、医疗费赔偿是否应该扣除300元免赔？4、保险公司是否应当承担鉴定费？5、保险公司是否应当承担被保险人的利息损失？

原告律师之前在接收委托后仔细分析了案情材料，认为委托人的索赔材料并不齐全，所以并没有直接进行诉讼，首先进行了诉讼前期的重要准备工作，比如委托鉴定、依法正常提出索赔，如果不进行这样的工作，贸然诉讼很可能一败涂地。

保险公司的保险条款对原告也是非常不利的，该保险条款对于伤残等级的赔付比例有其特别的规定，并不是我们在普通人身损害赔偿案件中经常适用的，如果该保险条款生效，那么原告所能获得的赔付将不到40%，所以原告律师在保险人是否尽到了明确说明义务这一方面进行了充分的准备工作，诉讼过程中做到有理有据，让保险人的代理律师辩驳无力。

该案的终审判决支持了本所律师代理原告物流公司提出的全部诉讼请求，这一案件也将成为本所新的经典案例。